Organspende & Transplantation

Transplantationen
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Die nachfolgend erklärten Organtransplantationen können heute als medizinisch sinnvolle Behandlungsmethode realisiert werden. 

Nierentransplantation

Über die letzten 40 Jahre ließ sich dank kontinuierlicher Entwicklung und Einsatz von Dialyse und Nierentransplantation das unwiederbringliche Nierenversagen zunehmend besser behandeln. Bei jedem Dialysepatient sollte heute die Möglichkeit der Transplantation kritisch geprüft werden, da sich nur nach einer erfolgreichen Organübertragung alle stoffwechselbezogenen Funktionen der Niere im Körper normalisieren.

Jährlich steigt die Zahl der Patienten in Deutschland, die mit einem Nierenersatzverfahren zu behandeln ist. 1999 wurden über 54.000 Patienten durch eine Dialysebehandlung versorgt, jährlich kommen mindestens 2.500 neu hinzu. Europaweit warten ca. 40.000 Menschen auf eine Niere [9], in Deutschland über 11.000 [64]. Trotz deutlicher Steigerung der durchgeführten Transplantationen in den achtziger Jahren konnten 1998 nicht einmal ein Fünftel (n=1.997) der jahrelang wartenden Patienten versorgt werden. Bis Ende 1998 wurden ca. 38.000 Nieren in Deutschland verpflanzt [64], weltweit über 450.000.

Jährlich kommt es in Europa bei ca. 60 Menschen pro eine Million Einwohner zum irreversiblen Nierenversagen (terminale Niereninsuffizienz). Sie sind auf eine Nierenersatztherapie angewiesen, falls man sie nicht versterben lassen möchte. Als Versorgungsmöglichkeiten stehen neben der Übertragung einer Spenderniere die verschiedenen Verfahren der künstlichen Blutwäsche, wie Hämodialyse oder Bauchfelldialyse, zur Verfügung. Die Mortalität von Patienten an der Dialyse ist kurzfristig nur geringfügig höher als die von transplantierten Patienten [15], langfristig jedoch deutlich höher, je nach Kollektiv nach 5 Jahren schon bis zu 15% [67]. Zusätzlich kommen für Dialysepatienten über die Behandlungsjahre im Vergleich zum Transplantierten nachteilhaft Einbussen in der Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und somit beruflich-sozialer Integration hinzu. Dies ist bedingt durch die dauerhaft schlechtere Stoffwechsellage und den damit verbundenen Folgeschäden [67]. Die unmittelbaren Kosten der Dialysebehandlung betragen jährlich je nach Dialyseverfahren zwischen 60.000 bis 100.000 DM. Im Vergleich dazu kostet die Nierentransplantation im Mittel im ersten Jahr 135.000 DM und in den Folgejahren 15.500 DM pro Jahr. Da die Behandlungskosten für einen Nierenkranken durch die Krankenkassen auf die Solidargemeinschaft der Beitragszahler umgelegt werden lässt sich errechnen in welchem Umfang der bevorzugte Einsatz eines Behandlungsverfahren - Dialyse oder Transplantation - den individuell zu erbringenden Finanzierungsaufwand betrifft. Aus dieser - fast schon egoistischen - Sicht müsste jeder Krankenkassenbeitragzahler einem Organspender zum Dank verpflichtet sein.

Unterschiedlich ist in Europa der Umfang, in dem terminal niereninsuffiziente Patienten der Dialysebehandlung bzw. der Transplantation zugeführt werden (s. Abb. 6) [11]. Während in Spanien und Norwegen bezogen auf eine jährliche Neuerkrankungsrate von 60 Patienten pro eine Million Einwohner fast 86% bzw. 77% der Patienten mit einem Nierentransplantat versorgt werden sind es in Deutschland nur 49%. Der Rest der Patienten muss mit der langfristig künstlichen Blutwäsche - falls verfügbar und finanzierbar - versorgt werden. Es gibt Fälle, in denen eine Nierentransplantation den Empfänger vital gefährdet oder ohne Erfolg ist. Bei kritischer Prüfung dürfte dies aber für einem Großteil der nicht für eine Transplantation registrierten Patienten unzutreffend sein [67]. Limitierend ist nur die Zahl der verfügbaren Spenderorgane, abhängig von der öffentlichen Akzeptanz der Transplantation und Organspende.

Gründe für die terminale Niereninsuffizienz waren bei Patienten neuangemeldet zur Nierentransplantation 1997 in Deutschland in 30% der Fälle Glomerulonephritiden, in 12% vererbte oder angeborene Krankheiten, in 11% Folgeschäden des Diabetes mellitus, in 9% interstitielle Nephritiden, in 8% andere immunologische Erkrankungen und 32% andere Ursachen [64].

Die Langzeitergebnisse haben sich in den letzten zehn Jahren aufgrund der verbesserten Behandlungsmöglichkeiten sowie Betreuung der Organempfänger gesteigert. Die Transplantatfunktionsrate beträgt nach einem Jahr über 80 %, nach fünf Jahren über 60 - 70 % und nach 10 Jahren über 50-60 % (s. Abb. 1 u. 2). [1] [25] [51]

Bestimmte Faktoren limitieren die langfristige Funktionsdauer der transplantierten Niere [53]:

Grad der immunologischen Übereinstimmung von Spender und Empfänger,
Form, Schweregrad, Häufigkeit und Behandelbarkeit von Abstoßungskrisen,
Art der Grunderkrankung,
Folgeschäden von Grund- oder Zweiterkrankungen,
Schädigungen des Transplantats durch Vorerkrankungen beim Organspender.

Nach der Nierenübertragung erfolgt eine intensive Überwachung der Patienten. Es gibt drei Zeiträume [53], die im Prinzip auch für alle anderen Organtransplantationen gelten:

(a) Die unmittelbar postoperative Phase umfasst die ersten Stunden bis Tage nach Transplantation. Neben der Stabilisierung der Vitalparameter und dem Ausschluss chirurgischer Komplikationen gilt die Aufmerksamkeit der wieder einsetzenden Nierenfunktion. Gefürchtet sind hyperakute oder frühe akute Abstoßungen.

(b) Die frühe Phase nach Transplantation umfasst die ersten Monate nach Transplantation mit dem Übergang von der stationären zur ambulanten Betreuung. In diesem Zeitraum spielen sich die bedeutendsten Veränderungen ab. Trotz der Funktionsaufnahme des Transplantates drohen Komplikationen. Eine engmaschige Verlaufskontrolle ist notwendig, damit akuten Abstoßungskrisen und anderen Problemen begegnet werden kann. Die initial hohe Immunsuppression wird nach bewährtem, individuell angepassten Schema auf eine niedrige Dauertherapie reduziert. Standard ist heute eine Kombination von Kortikosteroiden sowie Azathioprin oder Mycophenolat Mofetil sowie Cyclosporin oder Tacrolimus (FK506). Weitere Medikamente sind zugelassen oder werden erprobt (z.B. Rapamycin). In der Initialphase werden ergänzend monoklonale und humanisierte Antikörper gegen bestimmte Funktionsrezeptoren von immunkompetenten Zellen gegeben (z.B. Basiliximax, Daclizumab). Akute Abstoßungskrisen behandelt man je nach Befund mit Kortikosteroiden, Anti-Lymphozyten-/-Thymozyten-Globulinen oder monoklonalen Antikörper (z. B. OKT3 = Muromonab CD3). Weitere Verbesserungen erhofft man sich durch immunmodulatorisch wirkende oder Toleranz induzierende Medikamente oder Antikörperpräparationen. Hier ist die immunologische Grundlagenforschung bedeutsam. Im Rahmen der Immunsuppression muss man an die Vielzahl der Nebenwirkungen und Interaktionen der Medikamenten sowie erhöhte Gefährdung für Infektionen (viral, fungal, bakteriel) oder Neoplasien denken und das Überwachungskonzept hierauf zusammen mit dem Patienten abstimmen.

(c) Es folgt die späte Phase nach Transplantation, die sich über die gesamte Funktionsdauer des Transplantates erstreckt. Die Nierenfunktion pendelt sich auf ein individuelles Niveau ein. Eine Verlaufskontrolle ist angezeigt, da auch jetzt noch vereinzelt Störungen - wie oben - auftreten können. Die meisten transplantierten Organe stammen von nichtverwandten Verstorbenen. Nach Jahren bis Jahrzehnten ist ein Transplantatversagen (=chronische Abstoßung) möglich. Die chronische Abstoßung ist vereinfacht gesehen ein schnellerer Alterungsprozess des Organs bedingt durch multiple Ursachen als im Vergleich zu einem gesunden Menschen. Die Rückkehr des Patienten an die Dialyse ist dann notwendig. Eine erneute Transplantation unter erhöhtem immunologischen Risiko ist jedoch immer anzustreben.

 

Abbildung 1 und 2: Ergebnisse der Nierentransplantation in Tübingen: Organfunktionsrate der Transplantate und Patienten-Überlebensquote bezogen auf die Jahrgänge der Transplantation. Ab 1983 Ära der modernen Immunsuppression mit besseren Ergebnissen. Organfunktionsrate sowie Überlebensquote der Patienten bei Transplantation von Nieren von Lebendspendern sind bei geringer Fallzahl (n=15 seit 1982) und ausgewähltem Kollektiv nicht repräsentativ.

 

 

 

 

(d) Späte Todesfälle nach der Transplantation sind heute häufig Folge der vorbestehenden irreversiblen, insbesondere kardiovaskulären, Schäden bedingt durch die langjährige Nierenerkrankung des Empfängers vor Eintritt der terminalen Niereninsuffizienz [1] [33] [51]. Meist sind es kardiovaskuläre Erkrankungen die Todesursache [33].

Lebertransplantation

Die Lebertransplantation ist bei allen gutartigen Lebererkrankungen, die sich in das Endstadium einer Leberzirrhose entwickeln (z.B. nach Hepatitis B oder C, autoimmun Erkrankungen an Leberzelle oder Gallenwegen), fulminantem Leberversagen, biliärer Atresie (Kinder), metabolischen Erkrankungen sowie eingeschränkt bei Lebertumoren angezeigt [19] [41]. Die Transplantation soll vor dem Auftreten der lebensbedrohlichen Komplikationen des Leberausfalls erfolgen. Neben den meßbaren Laborparametern ist beim chronischen Leberausfall die subjektive Einschätzung der Leistungsfähigkeit des Patienten ein Parameter. Dabei können innerhalb von Tagen oder Wochen dramatische Veränderungen im klinischen Zustand auftreten. Vorbereitend zur Transplantation muss der Patient in einen - abgesehen vom Leberausfall und seinen Folgeschäden - physisch sowie psychisch guten Zustand gebracht werden. Gegebenenfalls muss unter Inkaufnahme der Exazerbation der hepatischen Enzephalopathie durch Anlage eines transjugulär-porto-systemischen Shunts (TIPPS) die portale Hypertension gesenkt werden mit dem Ziel Rückbildung der Kollateralkreisläufe und des Aszites. Kontraindikationen für eine Lebertransplantation sind lebenslimitierende Begleiterkrankungen, Pfortaderthrombosen sowie erfolglos zu behandelnde psychiatrische Erkrankungen oder psychosoziale Störungen (z.B. Suchtprobleme). Diese müssen im Vorfeld immer ausgeschlossen sein. Kritisch ist die Indikation bei rezidivierenden Erkrankungen zu stellen (Hepatitis-B- / Hepatitis-C-Infektionen, Tumorerkrankungen, Äthanol). Bei Hepatitis-B-Virusinfektionen muss man in Einzelfällen eine lebenslängliche virostatische Behandlung in Ergänzung zur Immunsuppression durchführen um eine meist tödliche Reinfektion der Transplantatleber zu verhindern.

Für den akuten Leberausfall gibt es außer der Transplantation keine Behandlungsalternative. Zukünftig können vielleicht maschinelle Ersatzverfahren oder Bioreaktoren helfen, den kurzfristigen Ausfall der Leber bei Erkrankungen mit hoher Selbstregernerationsrate (z.B. fulminante Hepatitis oder Intoxikationen) über einige Tage zu überbrücken und somit dem Patienten eine Transplantation möglicherweise ersparen.

In Europa wird der Bedarf mit 12,5 bis 15 Lebertransplantationen pro eine Million Einwohner pro Jahr angeben, d.h. ca. 1000 pro Jahr in Deutschland. Weltweit wurden seit 1963 über 73.000 Lebern übertragen, in Europa seit 1968 über 27.000, in Deutschland über 6.100 [11] [19] [22] [66]. 1998 waren es ungefähr weltweit 10.000, in Europa 5.000 und in Deutschland 700 [64]

Bei Patienten mit präoperativ ausreichend gutem Allgemeinzustand und gutartigen Lebererkrankungen im Endstadium der Zirrhose beträgt die Ein-Jahres-Überlebensrate über 80 %, die Fünf-Jahres-Überlebensrate ca. 70 % (s. Abb. 3). [19] [41]. In der Notfallsituation des akuten Leberversagens sind die Erfolgsaussichten aufgrund der vorbestehenden Komplikationen durch den Leberausfall unmittelbar postoperativ reduziert (ca. 60%). Langfristig ergibt sich jedoch ein stabiler Verlauf mit einer äußerst geringen Mortalität, ähnlich der der gesunden Normalbevölkerung. Bei bösartigen Lebererkrankungen (Malignome) kommt es nach wenigen Jahren häufig zum tödlichen Rezidiv des Tumors (s. Abb. 3). [19] [41]

Abbildung 3: Patientenüberleben nach Lebertransplantation bei Zirrhose, akutem Leberversagen und Lebermalignom (European Liver Transplant Registry [19]).

 

Pankreastransplantation [28] [29] [52]

Im Rahmen des Diabetes mellitus entstehen aufgrund der fehlenden eigenen Insulinproduktion im Pankreas (Diabetes Typ I) oder fehlenden Insulinwirkung im Körper (Diabetes Typ II) trotz Insulingabe in unterschiedlichem Ausmaß Folgeschäden. Nach Jahren kommt es zu Durchblutungsstörungen (gefolgt von Amputationen, Herzinfarkten, Schlaganfällen etc.), Nervenleiden, Erblindung und Nierenversagen.

Der Diabetes Typ I wäre durch Übertragung von Insulin produzierenden Zellen heilbar. Leider sind die immunologischen Differenzen zum fremden Gewebe eine unüberwindbare Barriere. Beim Diabetes Typ II versagt die Insulinwirkung auf den Stoffwechsel im peripheren Gewebe. Nach anfänglichem Hyperinsulinismus (bei maximal gesteigerter Insulinproduktion als Gegenregulation) kommt es zum Organversagen. Die Insulingabe von außen wird notwendig. Diabetes-Folgeschäden treten aber schon vor Beginn der Insulinpflicht auf. Beim Diabetes Typ II käme es nach Übertragung von insulinprodzierenden Zellen nur zur Wiederholung des Ablaufs ohne Vorteil für den Patienten.

 

Abbildung 4: Ergebnisse der kombinierten Nieren-Pankreas-Transplantation in Tübingen seit 1987.

Die isolierte Bauchspeicheldrüsentransplantation bei Diabetes Typ I vor Beginn des Nierenversagens oder weiterer Folgeschäden ist aufgrund der fehlenden Überwachungsmöglichkeit hinsichtlich der Abstoßungskrisen heute noch ohne großen Erfolg. Als therapeutische Alternative steht nur eine intensivierte Insulinsubstitution mit optimaler Schulung des Diabetikers zur Verfügung. Nur nach Ausschöpfung und Versagen aller konservativer Maßnahmen ist die Pankreastransplantation in Einzelfällen sinnvoll. Abzuwägen sind die Risiken der notwendigen Langzeitimmunsuppression nach Transplantation gegenüber den nicht immer sofort verzeichnenden positiven Einflüssen auf die diabetischen Folgeschäden im Vergleich zur intensivierten Insulintherapie.

Falls ein Diabetiker dialysepflichtig wird ist die Nierentransplantation die beste Behandlungsmöglichkeit der terminalen Niereninsuffizienz, vorausgesetzt die diabetischen Folgeschäden lassen den Eingriff und die spätere Immunsuppression zu. Dann verbessert eine kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation Diabetikern vom Typ I mit endgradigem Nierenversagen die Lebenslage erheblich durch die Vorteile der Nierentransplantation sowie die der normalen Insulinproduktion der transplantierten Bauchspeicheldrüse (Insulinzufuhr von außen entfällt). Die guten Tübinger Resultate waren nur aufgrund der kritischen Indikationsstellung, sorgfältigen Vorbereitung, Operationstechnik sowie Nachsorge möglich (s. Abb. 4). Die zusätzlich zur Niere transplantierte Bauchspeicheldrüse ist langfristig kein Risikofaktor für den Patienten. Im ersten Jahr nach Transplantation besteht eine erhöhte Morbidität im Vergleich zur isolierten Nierentransplantation bedingt durch Transplantatpankreatitis, Transplantatthrombose, Infekte und häufigere kortikoidresistente Abstoßungsreaktionen. Unabhängig von einer gleichzeitig transplantierten Bauchspeicheldrüse führen vorbestehende Diabetes-Folgeschäden an anderen Organsystemen langfristig immer zu einer höheren Mortalität des Diabetikers im Vergleich zu allen anderen Patientengruppen unabhängig vom angewandten Nierenersatzverfahren.

Vorteilhaft wäre die ausschließliche Transplantation von Inselzellen (isoliert aus der Bauchspeicheldrüse), da nur endokrines Gewebe zur Insulinproduktion übertragen würde. Der exokrine Anteil der Drüse (98%) produziert nur Verdauungsfermente und ist Hauptverursacher von Komplikationen. Derzeit gelingt noch keine zuverlässige Isolation der Inselzellen und lassen sich die Inselzellen nicht ausreichend gegenüber Abstoßungsreaktionen schützen. Die Ergebnisse der führenden europäischen Zentren überzeugen noch nicht [5] [49] [48] [60]. Langfristig wird durch den Einsatz von Biomaterialien, die das Inselzellgewebe vor dem Zugriff durch immunkompetente Zellen schützen sich eine Behandlungsoption ergeben. Bis dahin wird man aber auf die Transplantationstechnik des gesamten Organs mit Ableitung des Pankreas-Verdauungssaftes in die Blase oder den Darm leben müssen.

In Europa erfolgten 1998 über 470 Pankreastransplantationen [9] [11], in Deutschland 189 und in den USA 1218, meistens in Kombination mit einer Niere. In Deutschland gibt es über 150.000 Menschen mit einem Diabetes vom Typ I in Deutschland, mehrere Millionen mit einem Diabetes vom Typ II. Es gibt nur wenige Zentren, die sich seit Jahren auf Pankreastransplantationen spezialisiert haben.

Herztransplantation

Bei Patienten mit Kardiomyopathie, koronaren Herzkrankheit, angeborenen Herzfehlern oder anderen Herzerkrankungen im Endstadium lässt sich durch eine Herztransplantation eine "Heilung" erreichen bzw. ist ein langfristiges Überleben möglich. Mit "Kunstherzen" kann man notfalls die Zeit bis zur Transplantation überbrücken (Bridging). Überlebensalternativen zur Herztransplantation gibt es derzeit für Patienten im Endstadium des Funktionsausfalls des Herzen nicht. Realisierbar wäre die Entwicklung von routinemäßig einpflanzbaren Pumpsystemen, wobei die Energieversorgung ein Hauptproblem ist.

In Deutschland gibt es pro Jahr rund 1000 Patienten, denen durch eine Herztransplantation geholfen werden könnte, 1998 erfolgten 542. Weltweit wurden seit 1967 über 52.000 Herzen übertragen, davon 10% in Deutschland [22] [30] [64] [66]. Hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten durch die Herztransplantation gibt es in Europa erhebliche Unterschiede, z.B. wurden 1998 bezogen auf die Bevölkerungszahl in Österreich oder Belgien fast doppelt so viele Menschen versorgt wie in Deutschland (s. Abb. 13): 11,9 bzw. 10,1 bzw. 6,8 pro Million Einwohner.

Heute leben fünf Jahre nach einer Herztransplantation 60 - 70% der Patienten (s. Abb. 5). Vor Transplantation waren aufgrund der Herzschwäche 95% der Patienten nicht in der Lage geringste körperlicher Belastungen (z.B. aus dem Bett aufstehen) ohne Beschwerden durchzuführen, sogar unter Ruhebedingungen 75% nicht beschwerdefrei. Nach der Transplantation sind fast alle leistungsfähig und beschwerdefrei (s. Abb. 5) [34]. Nach drei Jahren sind über 95% der lebenden Patienten normal körperlich leistungsfähig [30]. Herzkranke Menschen werden in Deutschland frühzeitig berentet, lange bevor nach Ausschöpfung aller medikamentösen Maßnahmen eine Herztransplantation in Erwägung gezogen wird. Nach der Transplantation ist dann der Weg zurück ins Berufsleben schwer. Ursache hierfür ist die kontinuierlich parallel zur fortschreitenden Herzinsuffizienz von außen leicht zu erkennenden abnehmende Leistungsfähigkeit der Menschen, ganz im Gegensatz zu Leber- oder Nierenkrankheiten: Dort werden schwerwiegende Leistungsausfälle über lange Zeit subjektiv kompensiert und von der Umwelt nicht wahrgenommen obwohl gravierende Funktionseinbußen der Organe schon bestehen.

Abbildung 5: Ergebnisse der Herztransplantation und subjektive Beschwerden vor und nach Transplantation entsprechend der New-York-Heart-Association (modifiziert nach [34]):

NYHA I: beschwerdefrei,
NYHA II: Beschwerden bei normaler körperlicher Belastung,
NYHA III: Beschwerden bei geringer körperlicher Belastung,
NYHA IV: Beschwerden bereits in Ruhe ohne jegliche körperliche Belastung.

 

Lungentransplantation

Neben der kombinierten Herz-Lungentransplantation ist die Transplantation einer Einzel- oder Doppellunge an ausgewählten Zentren etabliert. Die Patientenüberlebensraten haben sich kontinuierlich verbessert und liegen heute bei 50 % in einem Zeitraum von 5 Jahren [17] [30]. Rund 14.000 Lungentransplantationen, isoliert oder in Kombination mit einem Herz, wurden weltweit durchgeführt, in den letzten Jahren in Europa ca. 4.200 bzw. in Deutschland ca. 800 [9]. Die Indikation besteht bei isolierten Lungenerkrankungen nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiemöglichkeiten und rascher Progression des Krankheitsverlaufs mit ständiger Sauerstoffabhängigkeit, zunehmender Immobilität sowie einer Lebenserwartung von unter 12-18 Monaten.

Transplantation von Organen nach Lebendspenden

Nieren sind paarig angelegte Organe. Prinzipiell ist ein problemloses Leben jahrzehntelang mit nur einer Niere bei den meisten Menschen möglich. Somit könnte eine Niere von einem lebenden Spenden entnommen werden ohne ein zu großes Risiko einzugehen, falls es keine medizinischen Bedenken gibt.. Bereits seit den ersten Nierentransplantationen in den frühen fünfziger Jahren gab es Lebendspenden. Die ersten Transplantationen erfolgten zwischen Geschwistern oder genetisch Verwandten, um dank einer möglichst hohen Übereinstimmung der Gewebsmerkmale das Risiko der Organabstoßung zu reduzieren. Rund ein fünftel aller Nierentransplantate weltweit stammt von Lebendspendern.

Das postoperative Risiko für den Nierenempfänger nach einer Lebendspende ist analog dem der o.a. Transplantationsverfahren nach postmortaler Organspende. Für den Nierenspender wird das Mortalitätsrisiko mit 0,03% bis 1% angegeben, das unmittelbar postoperative Morbiditätsrisiko mit 0 bis 7% [42].

Lebertransplantationen von Lebendspendern sind dank dem segmentalen Aufbau der Leber und der technisch realisierbaren Übertragung von nur einem Leberteil oder Lebersegmenten möglich. Dabei wird nur ein Teil des Organs vom Spender entnommen und übertragen. Operationstechnisch ist es für den Spender aufwendig und riskant. Besonders bei Kindern ist dies durch Spende eines Lebersegments von einem Elternteil der letztmögliche Ausweg aus dem Dilemma zwischen drohendem Tod und der Lebenschance durch eine Transplantation. Beim Erwachsenen ist die Größendifferenz zwischen dem Lebersegment, das ohne gravierende Folgen beim Lebendspender entnommen werden kann, und der erforderlichen Mindestgröße für eine ausreichende Leberfunktion im Empfänger ein unüberwindbares Hindernis

Bei der Lunge ist im Rahmen der Lebendspende die Übertragung von Lungenlappens möglich.

Auf die Möglichkeit der Lebendspende im Bereich der Nierenersatztherapie wird in den europäischen Ländern im unterschiedlichen Maße zurückgegriffen (s. Abb. 6) [9]. Diese Unterschiede sind bedingt durch die historisch gewachsenen soziokulturellen Gegebenheiten sowie Infrastruktur zur Versorgung mittels Dialyse oder Transplantation nach postmortaler Organspende. Während 1998 in Norwegen rechnerisch 77% der jährlich neu terminal niereninsuffizienten Patienten durch eine Transplantation versorgt wurden mit einem Anteil von Lebendspenden von 38%, wurden in Spanien 86% dieser Patienten durch eine Transplantation versorgt mit einem Anteil von Lebendspenden von 1%. In Deutschland scheint man mehr der Dialyse zu vertrauen: 49% der jährlich neu terminal niereninsuffzienten Menschen werden transplantiert mit einem Anteil der Lebendspende von 15% [9] [11]. Dabei stammten alle Transplantate bei Lebendspenden von Volljährigen. Die Zahl der Lebendnierenspenden hat in Deutschland in den letzten Jahren deutlich zugenommen [64].

Abbildung 6: Nierentransplantationen in Europa 1998 pro eine Millionen Einwohner gegliedert nach Organherkunft aus postmortalen Organspenden (Nieren/Mio. Ew) sowie Lebendspenden (LRD-N/Mio. Ew) [10] [11].

Die Lebendspende wirft eine Reihe von ethischen Fragen auf. Neben den medizinischen Risiken für den Spender besteht das monetäre und psychosoziale Missbrauchspotential. Das Dilemma ließe sich in den zivilisierten Ländern durch eine gut strukturierte und akzeptierte Form der postmortalen Organspende lösen.

In Ländern der Dritten Welt könnte die Lebendspende eine Option im Rahmen der kostengünstigsten Nierenersatztherapie sein. Dialyseverfahren sind dort, genauso wie aufwendige Intensivmedizin als Grundlage der postmortalen Organspende, unbezahlbar. Zu finanzieren wäre neben dem operativen Eingriff die Nachbehandlung des Empfängers und Spenders. Für den Spender muss man das Gesundheitsrisiko nach Nephrektomie anders beurteilen als dies der Fall in industrialisierten Ländern ist. Leider sprechen die negativen Erfahrungen im Rahmen des Organhandels gegen die Lebendspende in den Ländern der Dritten Welt. Es sind zwar nur wenige Fälle bekannt, in denen sich Araber oder Europäer durch finanzielle Einflussnahme auf den Nierengeber die Bereitschaft zur Lebendspende erkauften, aber die Ausnutzung der Armut und damit verbundenen Notlage der Menschen sind mit unseren Wertvorstellungen nicht vereinbar. Das Transplantationsgesetz stellt für Jeden die Beteiligung an kommerziellen Organübertragungen unter Strafe. Dies betrifft Organgeber, beteiligtes medizinisches Personal, Vermittler und Organnehmer unabhängig von irgendeinem Ort auf der Welt [12].

Korneatransplantation

Die Hornhaut (Kornea) schließt das Auge nach vorne außen wie ein Uhrglas ab. Durch Infektionen (z.B. Herpesvirus), Verletzungen (z.B. Verätzung) oder andere Erkrankungen (z.B. Keratokonus) kann sie eintrüben oder einreißen. Im ersten Fall ist man blind, im zweiten Fall ist der gesamte Augapfel gefährdet bis hin zum Patienten durch eine weitergehende Infektion des Gehirns.

Die Korneatransplantation ist die erfolgreichste Gewebstransplantation (90%). Die Transplantate werden gut toleriert, da das Hornhautgewebe nicht von Blutgefäßen durchzogen ist sondern nur durch den Gewebesaft ernährt wird. Dies hat zwei Konsequenzen: Einerseits ist nach der Gewebeübertragung nur anfänglich eine Immunsuppression notwendig – im Gegensatz zu der lebenslänglichen bei Organen – weil die immunkompetenten Zellen aus den Blutgefäßen nicht an das Gewebe herankommen und anderseits kann jeder Verstorbene spenden weil das Hornhautgewebe aufgrund der Versorgung über den Gewebesaft bis zu drei Tage ohne Sauerstoffversorgung auskommt im Gegensatz zu Organen, die nur wenige Minuten Sauerstoffmangel vertragen.

Weltweit werden pro Jahr 100.000 Korneaübertragungen durchgeführt. In Deutschland warten ca. 5.000 Menschen auf eine Hornhaut. Bei den ca. 900.000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland wird leider nur in 1.000 bis 2.000 Fällen an die Korneaspende gedacht und sie realisiert.

Transplantation bei Kindern [18] [31] [44] [50] [56] [68]

Der Gedanke Organtransplantation bedeutet die Erkenntnis für Eltern und Kinder, dass das Leben des betroffenen Kindes von nun an ohne diese Operation sehr begrenzt ist. Bei Säuglingen müssen Eltern Entscheidungen alleine treffen, bei älteren Kindern zusammen mit ihren Kindern. Dies setzt voraus, dass sie kompetent und frühzeitig über die etablierten Behandlungsmethoden der Nieren-, Herz, Herz-Lungen, Lungen, und Lebertransplantation informiert wurden. Im prä-, peri- und postoperativen Verlauf ergeben sich einschneidende Erlebnisse, auf die man als betroffenes Kind und Eltern vorbereitet werden muss. Langfristig normalisiert sich weitgehend das Leben und die Entwicklung des Kindes. Endgradige Organerkrankungen im Kindesalter sind selten, die Behandlung erfolgt in wenigen spezialisierten Zentren. In der Basisversorgung - wohnortnah - ist der pädiatrische Hausarzt gefordert: Rechtzeitig muss die Planung zur Vorstellung im spezialisierten Zentrum eingeleitet werden, gleiches später für die Nachsorge in Kooperation mit dem Zentrum. Situations- und Altersgerecht muss man auf den Krankheitsverlauf und die Entwicklung der Kinder eingehen und mit sehr unerwarteten Verarbeitungsweisen des konkret Erlebten rechnen. Verfahren und Indikationen bei Kindern (<15 Jahre) werden kurz dargestellt:

Nierentransplantation

Jährlich werden 2 Kinder pro eine Millionen Einwohner in Mitteleuropa terminal niereninsuffizient. Ursachen sind

in 2/3 der Fälle angeborene (z.B. Dysplasien, Missbildungen der Harnwege) oder vererbte Krankheiten,

in 1/3 der Fälle die auch für den Erwachsenen typischen Krankheiten wie chronische Glomerulonephritis, hämolytisch urämisches Syndrom oder interstitielle Nephritis.

Seit der ersten Publikation über die Ergebnisse von pädiatrischen Nierentransplantationen 1966 durch Potter et. al. heißt es in den Publikationen durchgängig, dass die Nierentransplantation bei Kindern das bevorzugte Behandlungsverfahren der terminalen Niereninsuffizienz ist, auch im Hinblick auf die normale Lebens- und Wachstumsentwicklung.

Während Kinder ab einem Körpergewicht von 10 kg das Organ eines Erwachsenen erhalten können, ist dies bei kleineren schwierig. Bedeutungsvoll ist das Herzzeitvolumen, dass für eine adäquate Nierendurchblutung notwendig ist. Es beträgt für eine transplantierte Niere bei Erwachsenen 1/10 der Pumpleistung, bei kleinen Kindern rund 1/4. Bei der chirurgischen Technik muss man die Größe des Empfängers berücksichtigen: Falls technisch möglich, wird das Organ in die Fossa iliaca plaziert und an die Iliakalgefäße angeschlossen, andernfalls abdominell mit Anschluss an Vena cava und Aorta. Postoperativ drohen akut Gefäßthrombosen wegen der winzigen Blutgefäße der Kinder: Neben einer kontinuierliche Heparinisierung sind zur Gewährleistung einer guten Zirkulation hohe zentralvenöse Drücke erforderlich. Zu beachten sind Störungen der Blasenfunktion bei vorbestehenden Missbildungen.

Immunologisch scheinen Kinder eher stärker zu reagieren als Erwachsene. Da bei relativ hoher Nierenmasse (z.B. Erwachsenenniere transplantiert auf Kleinkind) sich die Funktionsparameter erst sehr spät verändern ist eine subtile Nachbeobachtung durch den Arzt und die Eltern notwendig: Beispielsweise sind unspezifische Fieberreaktionen höchst suspekt für Abstoßungsreaktionen ohne das Laborparameter wesentlich verändert sind.

Nach der Transplantation unter Immunsuppression sind virale Infektionen ein Risikofaktor, da Kinder in der Regel diese noch nicht durchgemacht haben oder keinen ausreichenden Impfschutz besitzen (z.B. Varizellen, Hepatitis A und B, daher: vor Transplantation impfen) oder es gegen diese Viren keine Prophylaxe gibt (z.B. CMV, EBV). Es dürfen nie Lebendimpfstoffe appliziert werden (z.B. Polio oral, Mumps, Masern). Bei entsprechenden Infektionen (z.B. Masern, Windpocken) in der Umgebung müssen ggf. präventiv spezifische Immunglobuline oder Virostatika gegeben werden (z.B. Acyclovir bei Varizellen). Bei infektiösen ‘’endemischen’’ Kinderkrankheiten muss frühzeitig an eine Freistellung vom Kindergarten oder Schulbesuch sowie kritische Überwachung gedacht werden. Das Problem haben die Eltern oder Kinder bei guter Zusammenarbeit meist von sich aus im Griff.

Die Immunsuppression ist ein lösbares Problem. Besonderheiten sind zu beachten. In der Regel wird eine Dreifach-Kombination (Steroide + Ciclosporin A oder Tacrolimus + Mycophenolat-Mofetil) angewandt, fallweise initial ergänzt um eine Interleukin-2-Rezeptor-Blockade mit spezifischen Antikörpern. Der Metabolismus der Medikamente ist im Vergleich zum Erwachsenen rascher, so dass höhere Dosen notwendig sind (z.B. Ciclosporin A in doppelter Dosierung (8-10 mg/kg KG anstatt 5mg/kg KG) verteilt auf drei Tagesdosen, Monitoring via Blutspiegel). Die Steroidmedikation wird frühzeitig weitestgehend reduziert und oft auf eine alternierende Verabreichung umgestellt. Die Immunsuppression ist auf die individuelle Reaktionsweise des Kindes und die Nebenwirkungen anzupassen. Empfehlenswert ist eine regelmäßige Tumorvorsorge, da nach jahrzehntelanger Immunsuppression Malignome auftreten können. Im Frühstadium behandelt sind sie fast immer kurabel.

Nach zehn Jahre funktionieren 65% der Transplantate und leben über 95% der Patienten (Zürich, 1985-1994). Hinsichtlich der sozialen Integration ist es erfreulich, wenn über 63% der Kinder einen eigenen Hausstand gegründet haben und über 52% mit einem Partner zusammen leben und in einem Viertel der Fälle selber Kinder haben (Zürich, 1997: transplantierte Kinder aus 1980-1997).

Da der gesundheitliche Fortschritt des Kindes mit der psychischen Entwicklung einher geht muss auf eine psychosoziale Betreuung der Kinder, ihrer Geschwister und Eltern geachtet werden. Besonders Nebenwirkungen von Medikamenten können in Extremfällen zu erheblichen Problemen führen. Dem persönlichen Engagement von Herrn Professor Dr. med. R. Pichlmayr und seiner Frau, Pioniere der Transplantationsmedizin, ist es zu verdanken, das es speziell für Kinder in Deutschland nach Organtransplantationen oder Dialysebehandlung eine Rehabiltationszentrum in Tirol gibt, wo auf diese Fragen eingegangen wird.

Herztransplantation

Seit jenem Dezemberabend 1967 in Kapstadt, an dem Christian Banard das erste Herz transplantierte hat sich mit den operationstechnischen und immunsuppressiven Fortschritten seit den 80er Jahren die Herztransplantation als Behandlungsverfahren im Kindes- und Neugeborenenalter mit weltweit über 3.500 Fällen etabliert. Der überwiegende Teil der Kinder kann nach wenigen Wochen bis Monaten wieder bei einer guten Lebensqualität den Kindergarten oder die Schule besuchen und in die Berufsausbildung integriert werden. Die Teilnahme an Schul- oder Vereinssport ist normal.

Indikationen für die Herztransplantation sind bei Neugeborenen und Kleinkindern angeborene Herzfehler (46%), z.B. Hypoplastisches Linksherzsyndrom, Shone Komplex, schwerste Ebstein Anomalie u.a. Herzfehler mit kardialer Minderfunktion, bei größeren Kindern Cardiomyopahtien (44%), meist DCM. Der ideale Transplantationszeitpunkt ist, wenn die Überlebenszeit des Kindes unter einem halben bis einem Jahr liegt.

Komplikationen treten gehäuft früh postoperativ auf, meist als Folgeschäden der vorausgegangenen kardialen Erkrankung (z.B. pulmonale Hypertonie) und der damit einher gehenden Immobilisation, akute Abstoßungen sowie Nebenwirkungen der initial sehr hohen Immunsuppression mit Infektgefährdung. Das Monitoring von Abstoßungen wird möglichst wenig invasiv durchgeführt. Hinsichtlich Abstoßungsüberwachung, Immunsuppression, Rehabilitation u.s.w. gelten analog die gleichen Aussagen wie zur Nierentransplantation.

Weltweit beträgt das Empfängerüberleben ca. 75% nach einem Jahr und 65% nach fünf Jahren, wobei in deutschen Zentren bessere Ergebnisse erreicht werden (75% auf 5 Jahre).

Lungentransplantation und Herz-Lungentransplantation

Die Herz-Lungentransplantation wird heute bei Kindern wesentlich seltener angewandt (weltweit 20-30 pro Jahr) als die isolierte Lungen Transplantation (weltweit über 60 pro Jahr). Die Fortschritte in der isolierten Lungentransplantation sowie der Mangel an Spenderorganen führten zu dieser Entwicklung. Hauptindikationen sind die Zystische Fibrose, Folgeschäden angeborener Herz-Lungenfehler oder primäre pulmonale Hypertonie. Idealer Transplantationszeitpunkt ist, wenn die Lebenserwartung unter Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen weniger als 1 Jahr beträgt.

Ca. 50% der Empfängerkinder leben nach fünf Jahren mit sehr erfreulichen Verläufen.

Lebertransplantation

Indikationen sind

Zirrhosen in Folge von Gallengangsatresien (falls Portoenterostomie (Kasai-Op) langfristig ohne den gewünschten Erfolg war), chronischer Hepatitis (viral) oder kongenitaler Fibrose oder

angeborene Stoffwechselstörungen, z.B. Hämochromatose, Tyrosinose, M. Wilson, Glykogenspeicherkrankheiten, Alagille Syndrom, alpha-1 Antitrypsin-Mangel oder

akutes Leberversagen in Folge von Virusinfekten oder Vergiftungen

Die Lebertransplantation sollte rechtzeitig vorm Auftreten von hepatischen Dekompensationen und ihren lebenslimitierenden Folgeschäden durchgeführt werden.

Aufgrund des anatomischen Platzbedarfes und der Mindestmasse von Hepatozyten - erforderlich zum Überleben - müssen die Organe von gleich großen Spendern stammen. Aufgrund des Organmangels werden für Kinder auch Leberteilsegmente von Spenderlebern Erwachsener transplantiert (Split-Leber). Diese Fälle sind technisch herausfordernd, besonders die Rekonstruktion der zu- und abführenden Blutgefäße sowie Gallengänge. Postoperativ ist das Thromboserisiko aufgrund der zarten Blutgefäße besonders bei sehr kleinen Empfängern hoch. Sorgfältige Überwachung und angepasste Kreislaufsituation und Medikation ggf. inklusive Antikoagulation sind notwendig.

Die Ergebnisse der Transplantation sind denen von Erwachsenen gleichwertig. Nach überstandener postoperativer Phase (erstes Jahr) entspricht die Mortalität der Normalbevölkerung (Ein und 10-Jahresüberleben > 80-70%). Die Nachbehandlung ist an die Entwicklung des Kindes anzupassen. Hinsichtlich Abstoßungsüberwachung, Immunsuppression, Rehabilitation u.s.w. gelten analog die gleichen Aussagen wie zur Nierentransplantation.

Pankreastransplantation:

Einzigste Indikation für die Pankreastransplantation mit dem Ziel Normalisierung der endokrinen Funktion ist der Diabetes Typ I. Die isolierte Pankreastransplantation hat noch nicht den gewünschten Erfolg (Ziel: Einjahres Funktion > 80%), sie kommt daher bei Kindern derzeit nicht vor. Erst im jüngeren Erwachsenenalter manifestieren sich die diabetsiche Folgeschäden, die ein Organsersatzverfahren erfordern (z.B. diabetische Nephropathie) mit weitergehenden Fragestellungen einschließlich der Organtransplantation. Dies schließt aber nicht aus, dass man durch suffiziente Vorsorge und Behandlung (z.B. Diabetesschulung, intensivierte Insulintherapie) versucht den Ansatz von Folgeschäden zu vermeiden oder zumindest zeitlich hinauszuschieben.

Organspende

Die Betreuung von pädiatrischen Organspendern auf einer Intensivstation ist eine Herausforderung für das beteiligte ärztliche und pflegerische Personal dar. Neben psychischen Aspekten, die jeder Todesfall im Kindesalter an für sich mit sich birgt, sind es medizinische und organisatorische Dinge, die sich vom Erwachsenen unterscheiden. Erstaunlicherweise reagieren Eltern auf die Bitte um eine Organspende nach Todesfeststellung (Hirntod) wesentlich offener und bewusster als bei vergleichbaren Situationen im Erwachsenenalter. Oft ist beim Gespräch der Wunsch der Eltern vorhanden, in einer für sie persönlich ausweglosen Situation doch noch etwas zu tun. Bei der Todesfeststellung sind die Richtlinien der Bundesärztekammer zu beachten. Sie berücksichtigen sehr genau die unterschiedliche Pathopyhsiologie des kindlichen Hirngewebes (0-2 Jahre) im Vergleich zum Erwachsenen.

Da die meisten Menschen zwei Nieren haben, ist die Lebendspende einer Niere von Eltern auf ihre Kindern möglich. Dies ist bei Kindern häufiger der Fall als bei Erwachsenen. Der enorme Leidensdruck für die Eltern eines dialysepflichtigen Kindes dürfte der Faktor sein, selbst ein persönliches Risiko einzugehen.

Xenotransplantation

Die Übertragung von tierischen Organen auf den Menschen (Xenotransplantation) ist als klinische Behandlungsmethode derzeit nicht verfügbar. Trotz gentechnologischer Modifikationen im Erbgut der Spendertiere – dem Hausschwein – und Fortschritten in der Immunsuppression sind die immunlogischen Barrieren zwischen Mensch und Tier ein derzeit unüberwindbares Hindernis. Erschwerend kommt heute noch hinzu, das Tiere andere Krankheitserreger in sich tragen als Menschen und diese in einem unterschiedlichen Umfang für Mensch oder Tier bedrohlich sind. Aber die grundlegenden Erkenntnisse aus den Tierversuchen haben bereits ihre Umsetzung in den Behandlungsstrategien der Medizin gefunden. Langfristig ist mit Fortschritten bis hin zum praktischen Einsatz am Menschen zu rechnen.

 

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Stand: 11. September 2004

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